Nombres y apellidos de la trabajadora social DNI de la trabajadora social Correo electrónico de la trabajadora social Empresa Teléfono Apellidos y nombres del paciente Apellidos y nombres del médico tratante
Documentos requeridos, marca las opciones Informe médico (original)Copia de HC foliadaCopia de HC visada
Detalles
Adjunta los siguientes documentos (escaneados en formato JPG o PDF máximo 2MB)
Copia de DNI del paciente Copia de DNI del tratante Carta poder simple del paciente